Bezpečnost je jedním ze základních požadavků na všechny druhy dopravy, v dopravě letecké však je její zajištění problémem nejkomplexnějším a veřejností mimořádně sledovaným. V posledních letech se na poli bezpečnosti letecké dopravy udělal ohromný kus práce a letecká doprava se stala podle všech statistik jasně nejbezpečnějším druhem dopravy. Přesto však v současné době stojí před leteckými společnostmi nový, velmi složitý úkol: začínají budovat nový způsob řízení vlastní provozní bezpečnosti. Byl pro ni zvolen univerzální název SMS – Safety Management System, systém řízení bezpečnosti. Zároveň s tím letecké společnosti zdokonalují vlastní systém řízení rizik RMS – Risk Management System.

Úvod

Budování účinného systému jakosti v leteckých společnostech bylo zásadním a povinným požadavkem minulých asi 15 let a veškeré společnosti, které berou bezpečnost vážně, mají tedy samozřejmě tento systém již zaveden. V budoucnu se dá předpokládat významná spolupráce jakostních a bezpečnostních systémů včetně implementace systémů BOZP, bezpečnosti informací, environmentální bezpečnosti a mnoha dalších.
 
1  Vývoj bezpečnosti v letectví
 
Technokratický princip. Bezpečnost v letectví nejdříve zajišťoval technokratický princip. Vznikl rozsáhlý soubor nejrůznějších zákonů, předpisů a nařízení, které letectví regulují. Tím, že se posádky letadel a letadla sama dostávají na území jiných států, vstupují do hry i zákony těchto států, které často vznikly ve zcela jiných geopolitických podmínkách. Po dlouhou dobu technokratický princip kladně působil na snižování nehod. Na počátku devadesátých let minulého století však již bylo zřejmé, že musí dojít k dalšímu kvalitativnímu skoku zlepšujícímu bezpečnost v letectví. Tímto skokem bylo zavedení systémů jakosti (kvality).
 
Systémy jakosti – fáze 1. V leteckých společnostech byly zaváděny systémy jakosti. Nejprve vycházely z norem ISO, později byl vytvořen vlastní systém, z norem ISO vycházející. Je to systém stojící na bezpečnostním principu, který neřeší ekonomiku. Systémy jakosti se tak v mnohých společnostech rozdělily na zákaznické a bezpečnostní. Zákaznický systém řeší ekonomickou prosperitu, systém bezpečnostní zabránění nehodám. Bezpečnostní systém se však ve vztahu k externím dodavatelům dostával do krize, kterou bylo nutno řešit – vzhledem k velkému množství dodavatelů začínaly být audity finančně a časově velmi náročné. Bylo nutné systém změnit, vytvořit vlastní auditní organizace.
 
Systémy jakosti – fáze 2. Před pěti lety se Mezinárodní organizace leteckých dopravců (International Air Transport Association – IATA) rozhodla, že vytvoří vlastní systém auditních organizací Audit Organisations (AO), které budou provádět bezpečnostní audity a které budou splňovat požadavky letecké dopravy. IATA také doporučila tyto bezpečnostní audity uznávat všem společnostem, a tak snížit jejich náklady. V současné době je skoro 90 % leteckých společností (členů IATA) certifikováno. Žádná ze dříve zavedených akreditovaných organizací leteckou AO nezískala. V letectví byl vytvořen nový mezinárodní bezpečnostní audit IATA Operational Safety Audit (IOSA). Celkem bylo akreditováno osm nových organizací AO, které mohou uvedené audity provádět. Společným úsilím byly vytvořeny kontrolní dotazníky, které mají asi 300 stran otázek (!) a pokrývají bezpečnost a jakost celé letecké společnosti. Otázky přesně hodnotí, zda je příslušný standard dokumentován i implementován.
 
Jenže...
 
Systémy jakosti a bezpečnosti – fáze 3. V roce 2005 zcela nepředvídaně stoupl počet leteckých nehod. Začíná další, již delší dobu připravovaná změna: koordinace systémů bezpečnosti a jakosti a vybudování SMS (systému řízení bezpečnosti).
 
2  SMS - Safety Management System
 
Tento nový systém má za úkol komplexně řídit provozní bezpečnost. Termín jeho úplného zavedení byl stanoven na 1. 1. 2009. To však neznamená, že je možno ztrácet čas – implementace není jednoduchá a rychlá. Je však nutno podotknout, že významné části tohoto systému již letecké společnosti mají a na jiných pracují.
 
Co obsahuje SMS?
 
SMS zavádí bezpečnostní principy ve všech relevantních částech letecké společnosti. Často vytváří zcela novou pozici Vedoucí bezpečnosti (Safety Manager), která ve své pracovní náplni slučuje řízení rizik a bezpečnosti často i se zabezpečováním jakosti. SMS je tedy formálně schválený plán, který se promítne v celé společnosti a který vzniká na společné úrovni. Obepíná veškeré části společnosti, které svými aktivitami přispívají k celkové provozní bezpečnosti. Letecká společnost následně vytváří Program prevence nehod a bezpečnosti, který může být integrován se systémem jakosti společnosti. Tento program u provozního personálu zavádí potřebné povědomí o bezpečnosti a rizicích včetně nutnosti jejich řízení. Jedním ze základních principů SMS je skutečnost, že musí být proaktivní, musí tedy hledět do budoucnosti a identifikovat i budoucí možná rizika. Tento úkol je ovšem velmi obtížný, protože vyžaduje značné odborné znalosti.
 
Co nám přináší SMS:
zvyšuje hladinu provozní bezpečnosti tím, že se „rozprostře“ ve všech částech společnosti vnáší potřebné principy bezpečnosti do všech provozních útvarů společnosti omezuje nutnost následných plateb za vzniklé nehody snižuje možnost negativního mediálního obrazu společnosti díky absenci nehod pozitivně ovlivňuje morálku zaměstnanců monitoruje řízení rizik (bez toho se můžeme obávat mnoha překvapení, včetně nehod).
 
Bezpečnost a jakost by měly být styčnou plochou v jádru systému řízení bezpečnosti společnosti. Základním požadavkem systému řízení bezpečnosti je vhodná kultura bezpečnosti. Je to popis (cesta), jak řídit bezpečnost. Na jejím konci dochází k přerodu letecké společnosti na leteckou společnost s nejvyšším stupněm provozní bezpečnosti.
 
3  Řešení provozní bezpečnosti - Reasonův model
 
Jako základní řešení provozní bezpečnosti se doporučuje používat Reasonův model [1], vytvářející obrany a bariéry proti ohrožení bezpečnosti, včetně vhodných bezpečnostních opatření. K tomu, aby nehoda vznikla, musí prorazit veškeré druhy této obrany v souvislé řadě. Obranu si můžeme představit jako ementálský sýr, který má ve svých otvorech nedostatky v bezpečnosti, tedy mezery nebo otvory. Pokud se otvory uspořádají za sebou, vzniká „okno příležitosti“ a nehoda je možná. Naším úkolem tedy je otvory uzavírat, zmenšovat a rozprostřít nepravidelně po povrchu bezpečnostních bariér (ementálského sýra).
 
Díry v obraně vznikají ze dvou důvodů: aktivního vysazení a neznámých okolností. Skoro vždy však v sobě obsahují kombinaci obou těchto faktorů.
 
Aktivní vysazení je nebezpečná činnost provedená osobou, která má přímý kontakt s letadlem nebo systémem. Má různé formy: chyby, nedorozumění, omyly a nedodržení postupů. Aktivní vysazení má přímý a obvykle krátkodobý vliv na integritu obrany. 
 
Neznámé okolnosti jsou nevyhnutelně stále obsaženy v systému. Vyplývají z návrhu produktu, práce konstruktéra, návrháře, tvůrce procesů, předpovědi počasí a práce horních řídících vrstev společnosti. Veškerá strategická rozhodnutí mohou být potenciálním ohrožením systému. Neznámé okolnosti mají dva druhy efektů: mohou se přeměnit na chyby na pracovišti (časový stres, nedostatek pracovníků, nesprávné zařízení a rozhodnutí, únava, špatný výcvik, nezkušenost) nebo se mohou přeměnit na „zvětšující se díry“ a nedostatky v obraně (nespolehlivé letadlo, špatná předpověď počasí, mylné výstrahy a indikace, neproveditelné postupy, teroristé).

Autor:
Ing. Zdeněk Kubík je auditorem Českých aerolinií. Zabývá se jakostí a bezpečností v letectví. Systémy bezpečnosti a jakosti přednáší na Fakultě dopravní ČVUT v Praze a na Dopravní fakultě Jana Pernera Univerzity Pardubice.

Kontakt: zdenek.kubik@csa.cz

Nezkrácený článek naleznete v časopise Perspektivy jakosti 2/2007.